О внесении изменений в Положение о премии Нижегородской области имени И.П. Кулибина

Заявление

на участие в конкурсе на соискание премии Нижегородской области

имени И.П. Кулибина

Правообладатель:

________________________________________________________________

(наименование организации,

________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

адрес регистрации: _________________________________________________,

почтовый адрес: ___________________________________________________,

реквизиты счета в кредитной организации для перечисления премии:

________________________________________________________________,

ИНН (для организаций): ____________________________________________,

в лице __________________________________________________________

представляет для участия в конкурсе (изобретение/полезную модель/товарный знак):

________________________________________________________________,

(указать вид объекта)

N патента/свидетельства: ____________________________________________,

дата регистрации в государственном реестре Российской Федерации: ________________.

Заявка включает:

N п/п

Наименование документов

Количество страниц

1.

Анкета

2.

Копия патента/свидетельства Российской Федерации с полным описанием (для патентов)

3.

Другое (копии документов, подтверждающих достижение показателей, указать наименование):

_____________________________________________

_____________________________________________

Ответственное лицо:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________

Место работы, должность: __________________________________________

Контактный телефон, e-mail: _________________________________________

Правообладатель ________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)".