В центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Нижегородской области (далее - ЦПМПК НО) от _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или родителей (законных представителей) несовершеннолетних детей, домашний адрес (прописка, проживание), номер мобильного телефона) | ||
Заявление | ||
Прошу ЦПМПК НО обследовать меня (моего(ю) сына (дочь)) ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
________________________________________________________________ (дата рождения) | ||
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (причина обращения) | ||
_________________________ подпись заявителя | ||