В центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Нижегородской области (далее - ЦПМПК НО) от _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителей (законных представителей), домашний адрес (прописка, проживание), номер мобильного телефона) | ||
Согласие | ||
Даю согласие ЦПМПК НО на обследование моего(ей) сына (дочери) ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
________________________________________________________________ (дата рождения) | ||
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (причина обращения) | ||
_________________________ подпись заявителя | ||