Журнал записи граждан на обследование центральной психолого-медико-педагогической комиссией Нижегородской области
Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница |
Дата | Дата | Дата | Дата | Дата |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения | Дата рождения | Дата рождения | Дата рождения | Дата рождения |
Адрес | Адрес | Адрес | Адрес | Адрес |
Наименование образовательной организации | Наименование образовательной организации | Наименование образовательной организации | Наименование образовательной организации | Наименование образовательной организации |
Кем направлен (при наличии направления) | Кем направлен (при наличии направления) | Кем направлен (при наличии направления) | Кем направлен (при наличии направления) | Кем направлен (при наличии направления) |
Причина обращения | Причина обращения | Причина обращения | Причина обращения | Причина обращения |
Диагноз (предварительный) | Диагноз (предварительный) | Диагноз (предварительный) | Диагноз (предварительный) | Диагноз (предварительный) |
Наличие инвалидности | Наличие инвалидности | Наличие инвалидности | Наличие инвалидности | Наличие инвалидности |
Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/законных представителей) | Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/законных представителей) | Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/законных представителей) | Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/законных представителей) | Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/законных представителей) |