Анкета кандидата в состав Общественного совета при Законодательном Собрании Нижегородской области
1. Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
2. Если меняли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине меняли | |
3. Число, месяц, год и место рождения | |
4. Гражданство | |
5. Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номер диплома) | |
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Место работы и должность | |
8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия | |
9. Адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты | |
10. Дополнительные сведения (иная информация, которую желаете сообщить о себе) |
Подлинность указанных сведений подтверждаю.
"____" _____________ 20___ года
_________________
подпись кандидата