В администрацию города Пензы
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального
образовании)
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма, по следующему(им)
основанию(ям):
1) отсутствие жилого помещения:
2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи
менее учетной нормы;
3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых
помещений требованиям;
4) проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной
из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического
заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире
невозможно;
5) иное _______________________________________________________________
(указывается иное основание, предусмотренное действующим
законодательством)
Состав моей семьи _____________________ человек:
1. Заявитель ______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)