Приложение N 1
к постановлению
Администрации городского округа Самара
от 28 декабря 2018 г. N 1085
В | |||||||||
(наименование муниципального образовательного учреждения городского округа Самара) | |||||||||
от | |||||||||
(Ф.И.О. родителя, законного представителя) | |||||||||
паспортные данные | |||||||||
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | |||||||||
телефон | |||||||||
Заявление | |||||||||
Прошу взимать плату за присмотр и уход за моим ребенком | |||||||||
, | |||||||||
(Ф.И.О. ребенка) | |||||||||
, | воспитанником(цей) | группы, в размере 50% | |||||||
(дата рождения) | |||||||||
от платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход, с | |||||||||
"____"_____________20____. | |||||||||
Основание: | |||||||||
Отец (мать, иной законный представитель) ребенка | |||||||||
является | |||||||||
(Ф.И.О. отца, матери, иного законного представителя) | |||||||||
членом многодетной семьи и получает ежемесячное пособие на ребенка или ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка (нужное подчеркнуть) в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей" | |||||||||
(период получения соответствующего ежемесячного пособия) | |||||||||
(подпись) | (дата) | ||||||||
Исполняющий обязанности первого заместителя главы
городского округа Самара
О.А.ДАНИЛОВА