Об утверждении административного регламента предоставления министерством образования и науки Самарской области государственной услуги "Прием заявлений о зачислении в государственные и муниципальные образовательные организации Самарской области, реализующие программы общего образования"
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления министерством образования и науки Самарской
области государственной услуги "Прием заявлений о зачислении
в государственные и муниципальные образовательные
организации Самарской области, реализующие программы
общего образования"
Форма заявления | |||||||||
Кому: | |||||||||
Заявителя (родителя/законного представителя) | |||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу зачислить моего ребенка в ___ класс для обучения по (основной общеобразовательной/адаптированной образовательной) ________________________ программе с ____________ и сообщаю следующие сведения | |||||||||
1. Сведения о ребенке или о поступающем | |||||||||
1.1. Фамилия: | |||||||||
1.2. Имя: | |||||||||
1.3. Отчество (при наличии): | |||||||||
1.4. Дата рождения: | |||||||||
1.5. Место рождения: | |||||||||
1.6. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: | |||||||||
1.6.1. Тип документа: | |||||||||
1.6.2. Серия: | |||||||||
1.6.3. Номер: | |||||||||
1.6.4. Кем выдан | |||||||||
1.6.5. Дата выдачи | |||||||||
1.6.6. Номер актовой записи | |||||||||
1.7. Адрес места жительства: | |||||||||
1.8. Адрес места пребывания: | |||||||||
2. Сведения о заявителе | |||||||||
2.1. Родитель/законный представитель/лицо, действующее от имени законного представителя: | |||||||||
2.2. Тип родства: | |||||||||
2.3. Дата рождения: | |||||||||
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: | |||||||||
2.4.1. Тип документа: | |||||||||
2.4.2. Серия: | |||||||||
2.4.3. Номер: | |||||||||
2.4.4. Кем выдан | |||||||||
2.4.5. Дата выдачи | |||||||||
2.4.6. Код подразделения | |||||||||
2.5. Адрес места жительства: | |||||||||
2.6. Адрес места пребывания: | |||||||||
2.7. Телефон (при наличии): | |||||||||
2.8. Электронная почта (E-mail): | |||||||||
3. Второй родитель/законный представитель (при наличии): | |||||||||
3.1. Тип родства: | |||||||||
3.2. Дата рождения: | |||||||||
3.3. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: | |||||||||
3.3.1. Тип документа: | |||||||||
3.3.2. Серия: | |||||||||
3.3.3. Номер: | |||||||||
3.3.4. Кем выдан | |||||||||
3.3.5. Дата выдачи | |||||||||
3.4. Код подразделения | |||||||||
3.5. Адрес места жительства: | |||||||||
3.6. Адрес места пребывания: | |||||||||
3.7. Телефон (при наличии): | |||||||||
3.8. Электронная почта (E-mail): | |||||||||
4. Параметры обучения | |||||||||
4.1. Язык образования: | |||||||||
4.2. Родной язык из числа языков народов РФ: | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
5. Наличие преимущественного права на зачисление | |||||||||
Да/нет | |||||||||
5.1. Фамилия, имя, отчество брата/сестры ребенка, обучающихся в данной образовательной организации _____________________________________ | |||||||||
Заявитель ознакомлен(а): | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
Согласие на обработку персональных данных представлено в приложении к данному заявлению | |||||||||
Дата | Подпись | ||||||||
Заявителем представлены следующие документы: | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
Дата, время | Подпись специалиста ОУ | ||||||||
Есть потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий 
Согласен на обучение по адаптированной образовательной программе 
С уставом образовательной организации (учреждения);
Со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности;
Со свидетельством о государственной аккредитации;
С образовательными программами;
С другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся;
С информацией о проводимом конкурсе и об итогах его проведения.
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя);
свидетельство о рождении ребенка;
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (Форма N 8);
свидетельство о регистрации ребенка по месту пребывания (Форма N 3);
документ, подтверждающий наличие льгот (при наличии);
документ, подтверждающий установление опеки или попечительства (при наличии);
копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
иные документы.