Рекомендуемый образец
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг
(ИППСУ)
____________________ N _______ Статус _____________________________________
(дата составления ИППСУ) (ИППСУ) (первичная, повторная, очередная ИППСУ)
Фамилия ______________________________________________________
Имя __________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________
Дата рождения ___________ Пол ______ СНИЛС ___________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый
гражданину бесплатно в форме социального обслуживания
на дому, условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _____________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в
соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах)
___________________________________________________________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/часах) _________________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу, _______________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина
помощником по уходу по дням недели:
Дни недели | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <2>, на получение которых выражено согласие: