Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой на территории Саратовской области, в 2024 году
Приложение N 3
к Модели системы
долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе,
реализуемой на территории Саратовской области,
в 2024 году
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Литера ____ N _______ год _____ | Блок А |
1. Сведения о гражданине | ||||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||||
| ||||||||||
фамилия | имя | отчество | ||||||||
дата рождения | место рождения | пол | ||||||||
__ __ _____ |
|
| ||||||||
серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | СНИЛС | номер полиса ОМС | ||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||
| ||||||||||
субъект Российской Федерации | муниципальный район | |||||||||
населенный пункт | улица (квартал) | |||||||||
дом | строение | корпус | квартира | |||||||
1.3. Гражданство | ||||||||||
| ||||||||||
гражданин Российской Федерации | лицо без гражданства | гражданин иного государства | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.4. Язык | ||||||||||
| ||||||||||
родной язык | предпочитает общаться на языке | говорит на русском языке | ||||||||
1.5. Образование | ||||||||||
|
| |||||||||
не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | |||||||
|
|
|
| |||||||
имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | |||||||
|
|
|
| |||||||
получает образование (указать) | ||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||||
|
| |||||||||
прекратил | не осуществлял | осуществляет | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.7. Правовой статус | ||||||||||
|
| |||||||||
дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | |||||||
|
|
| __ __ _____ | |||||||
безработный | дата решения органа службы занятости | |||||||||
| ||||||||||
1.8. Социальный статус | ||||||||||
| ||||||||||
инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | ||||||||
|
|
| ||||||||
инвалид Великой Отечественной войны | инвалид боевых действий | ветеран Великой Отечественной войны | ||||||||
|
|
| ||||||||
ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | ||||||||
|
|
| ||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||
|
| |||||||||
Иной социальный статус (указать) | ||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||
__ __ ____ | до __ __ ____ |
| ||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||
|
| |||||||||
общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||
__ __ ____ | до __ __ ____ |
| ||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||
| ||||||||||
способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |||||||
к самообслуживанию |
|
|
| |||||||
к передвижению |
|
|
| |||||||
к ориентации |
|
|
| |||||||
к общению |
|
|
| |||||||
к обучению |
|
|
| |||||||
к трудовой деятельности |
|
|
| |||||||
к контролю за своим поведением |
|
|
| |||||||
1.9. Семейное положение | ||||||||||
|
| |||||||||
холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.10. Проживание | ||||||||||
| ||||||||||
один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | |||||||
|
|
|
| |||||||
с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | |||||||
|
|
|
| |||||||
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||
| ||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||
|
| |||||||||
ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | ||||||||
|
|
| ||||||||
подтверждающий документ (указать) | ||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||
|
| |||||||||
наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | ||||||||
|
|
| ||||||||
наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||
|
|
| ||||||||
наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | ||||||||
|
|
| ||||||||
подъезд (указать) | этаж (указать) | |||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||
|
| |||||||||
от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | |||||||
от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | |||||||
3. Среднедушевой доход | ||||||||||
| ||||||||||
размер среднедушевого дохода (рублей) | ||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||||
основания имеются | оснований не имеется | |||||||||
|
| |||||||||
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают
или могут ухудшить условия жизнедеятельности
Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
| |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
| |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
| |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
| |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
| |
Отсутствие работы и средств к существованию |
| |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| |
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
| |
Имеются иные обстоятельства (указать) | ||
Литера ____ N _______ год _____ | Блок Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||
| |||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||
пандус | подъемник | поручни | |||||||||
|
|
| |||||||||
пассажирский лифт | пассажирско-грузовой лифт | расширенные дверные проемы | |||||||||
|
|
| |||||||||
иное (указать) | |||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||
вид | центральное | автономное | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||
отопление |
|
|
|
|
| ||||||
электроснабжение |
|
|
|
|
| ||||||
газоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||
водоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||
водоотведение |
|
|
|
|
| ||||||
сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||
в жилом помещении (стационарный) | в жилом помещении (переносной) | вне жилого помещения | отсутствует | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||
душ | ванна | баня | иное место | отсутствует | |||||||
|
|
|
|
| |||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||
газовая |
|
|
| ||||||||
электрическая |
|
|
| ||||||||
индукционная |
|
|
| ||||||||
чугунная печная |
|
|
| ||||||||
на чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||
стиральная машина автоматическая |
|
|
| ||||||||
стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
| ||||||||
телевизор |
|
|
| ||||||||
пылесос |
|
|
| ||||||||
холодильник |
|
|
| ||||||||
микроволновая печь |
|
|
| ||||||||
мультиварка/пароварка |
|
|
| ||||||||
электроплитка |
|
|
| ||||||||
электрический чайник |
|
|
| ||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | ||||||||
посуда для приготовления пищи |
|
|
| ||||||||
посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
| ||||||||
кровать (иное спальное место) |
|
|
| ||||||||
шкаф |
|
|
| ||||||||
стол |
|
|
| ||||||||
стул |
|
|
| ||||||||
компьютер |
|
|
| ||||||||
планшет (смартфон) |
|
|
| ||||||||
доступ в сеть Интернет |
|
|
| ||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||
неисправная (пожароопасная) электропроводка | неисправная (пожароопасная) электроприборы | неисправные (пожароопасные) кухонная плита | |||||||||
|
|
| |||||||||
травмоопасное потолочное покрытие | травмоопасное напольное покрытие | травмоопасные ступени | |||||||||
|
|
| |||||||||
незакрывающиеся двери | незакрывающиеся (разбитые) окна | травмоопасная (протекающая) крыша | |||||||||
|
|
| |||||||||
влажность | грибок | неприятный запах | |||||||||
|
|
| |||||||||
захламленность | замусоренность | загрязненность | |||||||||
|
|
| |||||||||
наличие насекомых | наличие грызунов | наличие домашних животных | |||||||||
|
|
| |||||||||
иные особенности (указать) | |||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||
наличие балкона (лоджии) | наличие двора в частном секторе | общее число проживающих (указать) | |||||||||
|
| ||||||||||
общее количество комнат (указать) | наличие личной комнаты | площадь личной комнаты (указать) | |||||||||
|
| ||||||||||
2. Ближайшее окружение | |||||||||||
|
| ||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||
степень родства | степень родства | ||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||
имя | имя | ||||||||||
отчество | отчество | ||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||
2.2. Сведения о об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||
категория | категория | ||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||
имя | имя | ||||||||||
отчество | отчество | ||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||||||||||
категория | категория | ||||||||||
наименование организации | наименование организации | ||||||||||
фамилия | фамилия | ||||||||||
имя | имя | ||||||||||
отчество | отчество | ||||||||||
контактный телефон | контактный телефон | ||||||||||
виды помощи (указать) | виды помощи (указать) | ||||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||||||||||
отсутствует | фамилия, имя, отчество | контактный телефон | электронная почта | ||||||||
| |||||||||||
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании
и форме социального обслуживания
Установлено наличие потребности в получении | |
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
Срочных социальных услуг |
|
Социального сопровождения |
|
Литера ____ N _______ год _____ | Блок В |
1. Основные показатели состояния здоровья | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
1.1. Дыхание | ||||||||||||||
дышит самостоятельно | нуждается в ингаляциях | требуется кислород | трахеостомия | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.2. Кожные покровы | ||||||||||||||
в норме | сыпь, покраснение | гематомы, раны | пролежни | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
местоположение пролежней (указать) | ||||||||||||||
1.3. Зрение | ||||||||||||||
в норме | в норме с очками (линзами) | снижено | потеряно | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
очки (линзы) используются | очки (линзы) не используются | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.4. Слух | ||||||||||||||
в норме | в норме со слуховым аппаратом | снижен | потерян | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
слуховой аппарат используется | слуховой аппарат не используется | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | ||||||||||||||
имеются зубы | имеются протезы | отсутствуют зубы | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.6. Масса тела | ||||||||||||||
в норме | избыточная | недостаточная | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | ||||||||||||||
не было | были редко (1 - 2 раза) | были часто (3 - 6 раз) | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.8. Наличие болей | ||||||||||||||
постоянные | периодические | редкие | отсутствуют | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
локализация (указать) | ||||||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | ||||||||||||||
не препятствуют общению | препятствуют общению | отсутствуют | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | ||||||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | ||||||||||||||
частые | периодические | редкие | отсутствуют | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
что вызывает (указать) | ||||||||||||||
1.11. Наличие протезов | ||||||||||||||
верхних конечностей | нижних конечностей | иные (указать) | отсутствуют | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | ||||||||||||||
в желудке | в кишечнике | в мочевом пузыре | в ином месте (указать) | отсутствуют | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья | ||||||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
вид | дата проведения (указать) | |||||||||||||
последняя консультация участкового врача или врача общей практики | ||||||||||||||
последняя консультация врача специалиста (указать) | ||||||||||||||
последняя диспансеризация | ||||||||||||||
последний профилактический осмотр | ||||||||||||||
последняя госпитализация (указать причину) | ||||||||||||||
последний приезд скорой помощи (указать причину) | ||||||||||||||
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | ||||||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
вид | подтверждение | с какого времени (указать) | ||||||||||||
находится на диспансерном наблюдении |
| |||||||||||||
имеет статус паллиативного пациента |
| |||||||||||||
группа здоровья (указать) | группа диспансерного наблюдения (указать) | |||||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
вид | имеется в наличии | получено по ИПРА | не используется | неисправно | ||||||||||
кровать функциональная механическая |
|
|
|
| ||||||||||
кровать функциональная электрическая |
|
|
|
| ||||||||||
боковое ограждение для кровати (совместимое - с кроватью) |
|
|
|
| ||||||||||
противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
| ||||||||||
противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
| ||||||||||
противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
| ||||||||||
подушка для позиционирования/валик |
|
|
|
| ||||||||||
лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-ступенчатая |
|
|
|
| ||||||||||
диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
| ||||||||||
опора под спину/опора для сиденья |
|
|
|
| ||||||||||
скользящая простынь/скользящий рукав |
|
|
|
| ||||||||||
скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
| ||||||||||
прикроватный столик |
|
|
|
| ||||||||||
поручень прикроватный |
|
|
|
| ||||||||||
пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень |
|
|
|
| ||||||||||
ходунки-опоры/ходунки-шагающие |
|
|
|
| ||||||||||
поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
| ||||||||||
трость опорная/трость многоопорная |
|
|
|
| ||||||||||
костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
| ||||||||||
костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
| ||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
| ||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
| ||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
| ||||||||||
кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет |
|
|
|
| ||||||||||
насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
| ||||||||||
опора для туалета/поручень для туалета |
|
|
|
| ||||||||||
ступеньки с поручнем/ступеньки без поручня |
|
|
|
| ||||||||||
сиденье для в анной/сиденье для ванной поворотное |
|
|
|
| ||||||||||
стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
| ||||||||||
ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
| ||||||||||
ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
| ||||||||||
ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
| ||||||||||
ванночка для мытья головы/ванночка для мытья головы надувная |
|
|
|
| ||||||||||
иное (указать) | ||||||||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | ||||||||||||||
оцениваемые действия | оценочная шкала (баллы) | |||||||||||||
выполняет действия, соблюдая условия: 1. Правильно (адекватно). 2. Регулярно (привычно). 3. Полностью. 4. Нормативно (по времени) | выполняет действия или неправильно (неадекватно) или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | ||||||||||||
готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, принятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
итоговая сумма баллов | ||||||||||||||
Заключение об уровне нуждаемости в уходе
от 35,5 до 55 баллов | установлен III уровень нуждаемости в уходе |
|
от 26,5 до 35 баллов | установлен II уровень нуждаемости в уходе |
|
от 15,5 до 26 баллов | установлен I уровень нуждаемости в уходе |
|
от 0 до 15 баллов | не установлен уровень нуждаемости в уходе |
|