Рекомендуемый образец
Дневник ухода
гражданина, нуждающегося в уходе
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата рождения _____________ Уровень нуждаемости _______________________
Помощник по уходу _____________________________________________________
Помощник по уходу <1> _________________________________________________
Дата составления дневника по уходу ____________________________________
Организатор ухода _____________________________________________________
--------------------------------
<1> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных
услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более
чем двумя помощниками по уходу в дневник ухода дополнительно вносится
соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в
предоставлении указанных услуг.
Основные цели ухода
Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг) | Дата выбора цели | Ожидаемый результат | Дата осуществления контроля <2> | Фактический результат |
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения | ||||
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери | ||||
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни | ||||
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты | ||||
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения | ||||
Иная цель (указать) |
________________
<2> Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц, со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода.
Перечень медицинских рекомендаций <3>
Рекомендации | Рекомендации | Листы наблюдения за состоянием |
Прием лекарственных препаратов | Лист контроля приема лекарств (форма N 1) | |
Соблюдение питьевого режима | Лист контроля приема воды (форма N 2) | |
Соблюдение диеты | Лист контроля питания (форма N 3) | |
Соблюдение двигательного режима и физической активности | Лист контроля физической нагрузки (форма N 4) | |
Профилактика пролежней и застойных явлений | Лист контроля смены положения тела (форма N 5) | |
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе: | ||
измерение температуры тела | Лист контроля температуры тела (форма N 6) | |
измерение артериального давления | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение частоты сердечных сокращений (пульс) | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение уровня глюкозы крови | Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8) | |
измерение насыщения крови кислородом (сатурация) | Лист контроля сатурации (форма N 9) | |
осмотр кожных покровов | Лист контроля кожных покровов (форма N 10) | |
фиксация наличия болей | Лист контроля наличия боли (форма N 11) | |
фиксация работы органов малого таза | Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12) | |
иное (указать) | Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13) | |
________________