"Приложение N 4
к Порядку оказания адресной
социальной помощи в форме
денежной выплаты отдельным
категориям граждан, нуждающихся
в обеспечении протезами
(кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими
изделиями
Куратору государственной программы
Кемеровской области - Кузбасса
"Социальная поддержка
населения Кузбасса"
Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме денежной
выплаты на обеспечение протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями
1. Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в форме денежной
выплаты на обеспечение протезами (кроме зубных протезов) и
протезно-ортопедическими изделиями (далее - адресная социальная помощь):
2. Основные сведения о гражданине.
2.1. _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _________
__________________________________________________________________________.
2.3. Номер контактного телефона ______________________________________.
2.4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________.
(нужное указать: менялся/не менялся)
2.5. Семейное положение ______________________________________________.
(в браке не состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
1
2.6. Место работы ___________________________________________________.
2
2.7. ИНН работодателя (налогового агента) ___________________________.
3
3. Основные сведения о супруге гражданина .