1. Неонатальный скрининг (указать дату: число, месяц, год проведения)
2. Фамилия, имя, отчество ребенка
3. Адрес регистрации и проживания
4. Вес при рождении
5. Пол ребенка
6. Направительный диагноз ребенка
7. Состояние ребенка (нужное подчеркнуть):
удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое
8. Фамилия, имя, отчество матери
9. Срок беременности
10. Дата и место родов