Форма информированного добровольного согласия
на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики
в рамках неонатального скрининга
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
РЕТЕСТА И/ИЛИ ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКИ В РАМКАХ
НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
Я, __________________________________________ "___" _____________ г.р.,
Ф.И.О. родителя или законного представителя ребенка (печатными буквами)
Зарегистрированный(-ая) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________________,
Фактически проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается, если не совпадает с местом регистрации)
телефон для связи _________________________________________________________
(указание телефона означает согласие на получение
информации по данному каналу связи <*>)
электронная почта для связи _______________________________________________
(указание электронной почты означает согласие
на получение информации по данному каналу связи <**>)
настоящим подтверждаю, что:
- Я даю свое информированное согласие на проведение ретеста и/или
подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга на одно или
несколько заболеваний из группы заболеваний неонатального скрининга:
муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, дефицит
биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ,
спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты ребенку мужского/
женского пола, рожденному
___________________________________________________________________________
(дата и время рождения)