Форма информированного добровольного согласия
на проведение неонатального скрининга
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
Я, ____________________________________________ "___" _______________ г.р.,
Ф.И.О. родителя или законного представителя ребенка (печатными буквами)
Зарегистрированный(-ая) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________________,
Фактически проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается, если не совпадает с местом регистрации)
телефон для связи _________________________________________________________
(указание телефона означает согласие на получение
информации по данному каналу связи <*>)
электронная почта для связи _______________________________________________
(указание электронной почты означает согласие
на получение информации по данному каналу связи <**>)
настоящим подтверждаю, что:
- Я даю свое информированное согласие на проведение скринингового
исследования на муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врожденный
гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания
обмена веществ, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты
(далее - скрининговое исследование) ребенку мужского/женского пола,
рожденному ________________________________________________________________
(дата и время рождения)
N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) _________________
- Я даю свое согласие на получение информации от врача о скрининговом
исследовании любыми из указанных выше способов, включая открытые каналы
связи (телефон, электронная почта) при положительном результате теста или