Действующий

Об организации расширенного неонатального скрининга в Республике Татарстан



Приложение N 3
к приказу
Минздрава Республики Татарстан
от 14 декабря 2022 г. N 3271


               Форма информированного добровольного согласия

                   на проведение неонатального скрининга


                   ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

                   НА ПРОВЕДЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА


Я, ____________________________________________ "___" _______________ г.р.,

  Ф.И.О. родителя или законного представителя ребенка (печатными буквами)

Зарегистрированный(-ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Фактически проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________

__________________________________________________________________________,

           (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

телефон для связи _________________________________________________________

                      (указание телефона означает согласие на получение

                            информации по данному каналу связи <*>)

электронная почта для связи _______________________________________________

                             (указание электронной почты означает согласие

                      на получение информации по данному каналу связи <**>)

настоящим подтверждаю, что:

-   Я   даю  свое  информированное  согласие  на  проведение  скринингового

исследования   на   муковисцидоз,   адреногенитальный  синдром,  врожденный

гипотиреоз,  дефицит  биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания

обмена  веществ,  спинальную  мышечную  атрофию,  первичные  иммунодефициты

(далее   -   скрининговое  исследование)  ребенку  мужского/женского  пола,

рожденному ________________________________________________________________

                              (дата и время рождения)

N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) _________________

-  Я  даю  свое  согласие  на  получение информации от врача о скрининговом

исследовании  любыми  из  указанных  выше способов, включая открытые каналы

связи  (телефон,  электронная почта) при положительном результате теста или