Действующий

Об организации расширенного неонатального скрининга в Республике Татарстан



Приложение N 4
к приказу
Минздрава Республики Татарстан
от 14 декабря 2022 г. N 3271


                       Форма информированного отказа

                   от проведения неонатального скрининга


        ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА


    Я _____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество - полностью)

паспорт: __________________________________________________________________

выдан: ____________________________________________________________________

____________________________________ являюсь законным представителем (мать,

отец,        усыновитель,        опекун,        попечитель)        ребенка:

________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка - полностью)

___________________________________________________________________________

                      (дата и время рождения ребенка)

N медицинского свидетельства о рождении ребенка (при наличии) _____________

    Я  был(-а)  проинформирован(-а)  о  цели,  задачах и порядке проведения

скринингового  исследования  и  подтверждающей диагностики на муковисцидоз,

адреногенитальный  синдром,  врожденный  гипотиреоз,  дефицит  биотинидазы,

галактоземию,   наследственные   заболевания   обмена  веществ,  спинальную

мышечную  атрофию, первичные иммунодефициты, сроках готовности результата и

ограничениях скрининговых исследований, а также принял(-а) во внимание, что

скрининговое исследование проводится в первую неделю жизни ребенка.

    Я   имел(-а)   возможность   обсудить   со   специалистом  медицинского

учреждения,  где  может  осуществляться  забор крови, все интересующие меня

вопросы  о  скрининговом  исследовании  и  получил(а) удовлетворившие меня,

исчерпывающие и однозначные ответы.

    Я   прочитал(-а)   "Памятку   для   родителей  новорожденных  детей"  о

скрининговом  исследовании  и  подтверждаю,  что  мне понятно значение всех

терминов и информации, изложенных в ней.

    Я  информирован(-а)  что  при  отказе  от  обследования ребенка диагноз