Форма информированного отказа
от проведения неонатального скрининга
ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
паспорт: __________________________________________________________________
выдан: ____________________________________________________________________
____________________________________ являюсь законным представителем (мать,
отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка - полностью)
___________________________________________________________________________
(дата и время рождения ребенка)
N медицинского свидетельства о рождении ребенка (при наличии) _____________
Я был(-а) проинформирован(-а) о цели, задачах и порядке проведения
скринингового исследования и подтверждающей диагностики на муковисцидоз,
адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, дефицит биотинидазы,
галактоземию, наследственные заболевания обмена веществ, спинальную
мышечную атрофию, первичные иммунодефициты, сроках готовности результата и
ограничениях скрининговых исследований, а также принял(-а) во внимание, что
скрининговое исследование проводится в первую неделю жизни ребенка.
Я имел(-а) возможность обсудить со специалистом медицинского
учреждения, где может осуществляться забор крови, все интересующие меня
вопросы о скрининговом исследовании и получил(а) удовлетворившие меня,
исчерпывающие и однозначные ответы.
Я прочитал(-а) "Памятку для родителей новорожденных детей" о
скрининговом исследовании и подтверждаю, что мне понятно значение всех
терминов и информации, изложенных в ней.
Я информирован(-а) что при отказе от обследования ребенка диагноз