Форма
Акт | |||||||
об отсутствии у | |||||||
(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом) | |||||||
возможности представить копию свидетельства о смерти получателя социальных услуг | |||||||
г. ________________ | "___" __________ 20___ г. | ||||||
(указываются Ф.И.О. руководителя организации, Ф.И.О. работников организации) | |||||||
составлен настоящий акт о том, что копия свидетельства о смерти | |||||||
(Ф.И.О., год рождения получателя социальных услуг) | |||||||
, | |||||||
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя социальных услуг) | |||||||
проживавшего (проживавшей) по адресу: | |||||||
(указывается адрес места жительства получателя социальных услуг) | |||||||
, | |||||||
являвшегося (являвшейся) получателем социальных услуг на дому с _________ по ______ (указывается период) в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг на дому от _________________ N ___________, отсутствует | |||||||
в | |||||||
, | |||||||
(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом) | |||||||
в связи с отказом родственников (лиц, осуществлявших захоронение) указанного гражданина (получателя социальных услуг) в предоставлении обозначенного документа. | |||||||
Руководитель организации | |||||||
(подпись) | (И.О.Фамилия) | ||||||
Должность работника организации | |||||||
(подпись) | (И.О.Фамилия) | ||||||
Должность работника организации | |||||||
(подпись) | (И.О.Фамилия) | ||||||
М.П. |