Приложение N 5
к Порядку предоставления социальных услуг в
стационарной форме социального обслуживания
(в домах социального обслуживания, в
психоневрологических интернатах, отделении для молодых
инвалидов организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, с ограниченными
возможностями здоровья системы социального обслуживания,
домах-интернатах для престарелых и инвалидов, в том числе
малой вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов и иных организациях
для пожилых граждан и инвалидов)
Медицинская карта |
Наименование медицинской организации, выдавшей карту ______________________ ___________________, район __________________, город _______________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Год рождения _____________________________________________________________ Домашний адрес __________________________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (указать письменно: передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле-коляске) Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях по МКБ-10): Фтизиатр ________________________________________________________________ Дерматолог-венеролог _____________________________________________________ Онколог _________________________________________________________________ Инфекционист ____________________________________________________________ Невролог _________________________________________________________________ Психиатр ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать: отсутствуют/имеются основания для постановки перед судом вопроса о признании гражданина недееспособным/ограниченно дееспособным) Врач общей практики (семейный врач) ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Частичная/полная утрата навыков к самообслуживанию (нужное подчеркнуть). Может/не может собственноручно написать заявление о предоставлении социальных услуг (нужное подчеркнуть). Рекомендовано/не рекомендовано нахождение в доме-интернате для престарелых и инвалидов, специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов, иной организации для пожилых граждан и инвалидов (нужное подчеркнуть). Рекомендовано/не рекомендовано нахождение в доме социального обслуживания (психоневрологическом интернате) (нужное подчеркнуть). Председатель врачебной комиссии ______________________________________ М.П. (дата, подпись, расшифровка) |