В ______________________________ (наименование территориального подразделения уполномоченного органа) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ, НА ПРИОБРЕТЕНИЕ БЛАГОУСТРОЕННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СОБСТВЕННОСТЬ ИЛИ ДЛЯ ПОЛНОГО ПОГАШЕНИЯ КРЕДИТА (ЗАЙМА) ПО ДОГОВОРУ, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАЕМЩИКА ПО КОТОРОМУ ОБЕСПЕЧЕНЫ ИПОТЕКОЙ (далее - выплата) | ||||
Сведения о заявителе | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (без сокращения) | ||||
Ранее имевшиеся фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <*> | ||||
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |||
Серия, номер | ||||
Когда и кем выдан | ||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | ||||
Контактный номер телефона (при наличии) <*> | ||||
Адрес электронной почты (при наличии) <*> | ||||
Адрес регистрации по месту жительства/по месту пребывания | ||||
Почтовый индекс | ||||
Наименование региона | ||||
Наименование города (района, населенного пункта) | ||||
Наименование улицы | ||||
Номер дома (с указанием корпуса - при наличии) | ||||
Номер квартиры (при наличии) <*> | ||||
Адрес фактического проживания (заполняется если отличается от адреса регистрации) <*> | ||||
Почтовый индекс | ||||
Наименование региона | ||||
Наименование города (района, сельского поселения) | ||||
Наименование улицы | ||||
Номер дома | ||||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||||
Номер квартиры (при наличии) | ||||
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя) <*> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения) | |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | |
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | |
Контактный номер телефона | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
Обстоятельства для предоставления выплаты (нужное подчеркнуть) | |
да/нет | Доход за двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу обращения с заявлением, равен или выше минимального размера оплаты труда от трудовой, предпринимательской и (или) иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации, который обеспечивает заявителю и его семье среднедушевой доход, превышающий величину прожиточного минимума на душу населения, установленную в субъекте Российской Федерации по месту жительства заявителя по состоянию на дату обращения с заявлением |
да/нет | Имеется задолженность по налогам и сборам, иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, за исключением сумм, в отношении которых в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах предоставлена отсрочка или рассрочка |
да/нет | Имеется психическое заболевание или расстройство, алкогольная или наркотическая зависимость |
да/нет | Имеется судимость и (или) факт уголовного преследования за умышленное преступление |
Сведения о наличии преимущественного права на предоставление выплаты (при наличии нужное отметить знаком "V") <*> | |
Жилое помещение приобретается в общую собственность с несовершеннолетним ребенком (детьми) и (или) супругом или для полного погашения предоставленного на приобретение жилого помещения кредита (займа) по договору, обязательства заемщика по которому обеспечены ипотекой, за счет выплаты и использования средств (части средств) материнского (семейного) капитала | |
Являюсь участником специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области и имеются подтверждающие документы | |
Выплату планируется использовать (нужное отметить знаком "V") | |
на приобретение благоустроенного жилого помещения в собственность, в том числе в общую собственность с несовершеннолетним ребенком (детьми) и (или) супругом | |
для полного погашения кредита (займа) по договору, обязательства заемщика по которому обеспечены ипотекой | |
Сведения о лицах, являющихся членами семьи (супруг, несовершеннолетние дети) (при наличии) <*> | ||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе ранее имевшиеся | дата рождения | Степень родства |
Перечень прилагаемых документов | |
N п/п | Наименование документа |
Подтверждаю достоверность представленных сведений и документов. Предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
/_______________/ (дата) | /________________/ (подпись) | /_____________________________/ (расшифровка подписи, Ф.И.О.) |
Подлинность подписи гражданина, представителя гражданина и членов семьи гражданина подтверждаю. | ||
/_____________/ (дата) | /________________/ (подпись) | /_____________________________/ (расшифровка подписи, Ф.И.О.) |