О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>

в Администрацию города Тюмени

Я, _______________________________________________, ______________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)

в лице представителя _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании ___________________________________________ <1>.

(указывается документ, на основании которого действует представитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ____________________________

_______________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания заявителя: __________________________________

_______________________________________________________________________.

Контактный телефон: _____________________________________________________.

1. В связи с тем, что жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________

пострадало от проявления терроризма (пресечения террористического акта) либо доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения, прошу предоставить социальную выплату:

а) на минимизацию и (или) ликвидацию последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта) в отношении указанного жилого помещения;

б) на наем жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________;

в) на услуги по поиску жилого помещения, оформления договора найма жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________.

Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ <2>

     (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

2. Сведения о гражданах, постоянно или преимущественно проживающих совместно с заявителем в жилом помещении, доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения (за исключением сведений о заявителе) <3>:

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

3. Заявляю, что иных жилых помещений в городе Тюмени я, а также граждане, указанные в пункте 2 настоящего заявления, в собственности, пользовании не имеем.

4. Я предупрежден, что социальная выплата не предоставляется:

гражданам, проживающим в жилом помещении, доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуации или угрозой ее возникновения, в случае, если на день их обращения социальная выплата предоставлена заявителю;

гражданам, для которых жилое помещение, доступ в которое ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения, а также для совместно проживающих с ним в указанном жилом помещении гражданам, не является единственным местом жительства на территории города Тюмени.

5. Обязуюсь в случае, если после получения социальной выплаты, предусмотренной подпунктами "б", "в" пункта 1 настоящего заявления, я и (или) граждане, указанные в пункте 2 настоящего заявления, перестанут соответствовать требованиям, установленным абзацем вторым, третьем пункта 4 настоящего заявления (далее - требования, а равно изменение условий), обязуюсь не позднее 10 рабочих дней со дня изменения условий в письменной форме уведомить об этом департамент безопасности жизнедеятельности Администрации города Тюмени и обеспечить возврат денежных средств в бюджет города Тюмени в соответствии с расчетом размера денежных средств, подлежащих возврату в бюджет города Тюмени, представленном департаментом безопасности жизнедеятельности Администрации города Тюмени.

Я предупрежден, что неуведомление департамента безопасности жизнедеятельности Администрации города Тюмени и (или) невозврат денежных средств в бюджет города Тюмени за период, начиная со дня, когда я и (или) граждане, указанные в пункте 2 настоящего заявления, перестали соответствовать требованиям, являются основанием для отказа в предоставлении мне и гражданам, указанным в пункте 2 настоящего заявления, последующих социальных выплат, предусмотренных административным регламентом.

Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. ____________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ________

--------------------------------

<*> Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется для целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "д" (в части социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта)), "е" пункта 1.5 Регламента.

<1> Данные строки заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя;

<2> Данная строка может не заполняться, в случае если заявитель прилагает к заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления социальной выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК и ИНН кредитной организации);

<3> Данный пункт заполняется в случае обращения заявителя или его представителя за получением социальной выплаты, предусмотренной подпунктами "б", "в" пункта 1 настоящего заявления. При отсутствии граждан, постоянно или преимущественно проживающих с заявителем в жилом помещении, пострадавшем от пожара, стихийного бедствия, бедствия техногенного характера, заявитель в пункте указывает соответствующую информацию.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

Расписка о приеме документов

Заявление гражданина _____________________________________________________

с приложением документов _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)