Приложение 1
к Регламенту
Оформляется на бланке заявителя (при наличии)
Директору департамента
дорожной инфраструктуры и транспорта
Администрации города Тюмени
______________________________
от ___________________________
Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя),
сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
(представителя заявителя)
(серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)
наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРНИП (для ИП),
почтовый адрес с указанием индекса, номер телефона,
сведения о статусе законного представителя
(родитель, опекун, попечитель)
(для законных представителей физических лиц)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключении договора
на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги местного значения или заключении
договора на эксплуатацию инженерных коммуникаций в границах полосы отвода
автомобильной дороги местного значения
Прошу Вас согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций в
границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения и заключить
договор на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций /
либо заключить договор на эксплуатацию инженерных коммуникаций
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________