Действующий

О внесении изменения в региональную адресную программу Иркутской области "Переселение граждан, проживающих на территории Иркутской области, из аварийного жилищного фонда, признанного таковым до 1 января 2017 года, в 2019 - 2025 годах"



Приложение 1
к Порядку предоставления гражданам, получившим
выплату возмещения за изымаемые жилые помещения,
входящие в аварийный жилищный фонд, субсидии на
приобретение (строительство) жилых помещений

Главе (мэру) _______________________________

(наименование муниципального образования Иркутской области)

__________________________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя гражданина)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

(фактический адрес для отправки уведомления)

контактный телефон: ____________________________________________________,

прошу предоставить субсидию на приобретение (строительство) жилого помещения в отношении жилого помещения в аварийном многоквартирном доме, расположенном по адресу:

_______________________________________________________________________.

(адрес и общая площадь жилого помещения в признанном аварийным МКД)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

______________

________________

"___" ___________ 20__ г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)