В ________________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства) от _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) __________________________________________________________________________, (день, месяц, год рождения и место рождения) проживающего(-й) по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ (паспорт, свидетельство о рождении, серия, номер, кем и когда выдан(-о)) контактный телефон: ________________________________________________________ СНИЛС ___________________________________________________________________ ИНН работодателя __________________________________________________________ Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации): Сумма дохода _______________________________ Сумма получаемых алиментов (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов): Сумма дохода _______________________________ В случае представления гражданина другим лицом __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя (законного представителя) гражданина) __________________________________________________________________________, (день, месяц, год рождения и место рождения) действующий(-ая) на основании______________________________________________ __________________________________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия гражданина) проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) СНИЛС ___________________________________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу поставить на учет по обеспечению: __________________________________________________________________________, (наименование технических(-ого) средств(-а) реабилитации) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалидов. наличие обстоятельств, исключающих члена семьи из расчета размера среднедушевого дохода семьи инвалида (о пребывании в местах лишения свободы, о принудительном лечении, о прохождении военной службы по призыву, о полном государственном лечении, о прохождении обучения в военных профессиональных организациях, о признании безвестно отсутствующими или объявленных умершими, о применении меры пресечения в виде заключения под стражу, о призыве на военную службу по мобилизации, о нахождении в розыске) ________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ степень родства ____________________________________________________________ Сведения о членах семьи гражданина: фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________ степень родства ____________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении) __________________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) дата рождения _____________________________________________________________ место рождения ____________________________________________________________ СНИЛС ___________________________________________________________________ ИНН работодателя__________________________________________________________ Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации): Сумма дохода _______________________________ Сумма получаемых алиментов (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов): Сумма дохода _______________________________ К заявлению прилагаю: 1. ________________________________________________________________________; 2. ________________________________________________________________________; 3. ________________________________________________________________________. О принятии решения о постановке (об отказе в постановке) на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации прошу уведомить следующим способом: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (лично, через организации почтовой связи, посредством электронной почты, посредством ЕПГУ) О доставке и выдаче технического средства реабилитации прошу уведомить следующим способом: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ (лично, через организации почтовой связи, посредством электронной почты, посредством ЕПГУ) Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, сведения о трудовой деятельности, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), сведения о доходах семьи и иные сведения, необходимые для определения права на обеспечение техническими средствами реабилитации в рамках постановления Правительства Иркутской области от 9 февраля 2016 года N 60-пп "Об обеспечении инвалидов, проживающих на территории Иркутской области, техническими средствами реабилитации в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам". Обработка персональных данных осуществляется в целях постановки на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалидов, не включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам. Настоящее согласие действует со дня его подписания и до _________________________________________________________________________. | |
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ. | |
"___" ___________________ 20__ г. (дата) _______________________________ (подпись и расшифровка подписи гражданина) | |