Действующий

Об утверждении Порядков предоставления мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих и работающих в сельской местности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" (с изменениями на 13 сентября 2024 года)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки врачам, работникам
со средним медицинским образованием
муниципальных образовательных учреждений,
а также проживающим с ними членам их семей,
специалистам муниципальных учреждений
культуры, проживающим и работающим
в сельской местности на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
(в том числе в планировочных районах Луговое
и Ново-Александровск города Южно-Сахалинска,
работающим и проживающим
в данных населенных пунктах до момента
присоединения их к городу Южно-Сахалинску
по состоянию на 1 августа 1995 года
и до настоящего времени непрерывно),
специалистам муниципальных учреждений
культуры, проживающим и работающим

в жилом квартале "Весточка"

(в ред. Постановления Администрации города Южно-Сахалинска от 13.09.2024 N 3003-па)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг отдельным категориям граждан


В
	(наименование органа, предоставляющего ЕДВ)


	Заявитель
	Представитель

N _______________ от _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения __________________________

СНИЛС ________________________________

Тел. ___________________________________

Адрес электронной почты ________________


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Адрес регистрации по месту пребывания на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск")

Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________

Дата рождения ________________________________

СНИЛС ______________________________________

Тел. ________________________________________

Адрес электронной почты _______________________


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения


Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

Срок действия льготной категории