Департамент социальной политики
аппарата администрации города
Южно-Сахалинска
________________________________
________________________________
(наименование организации,
ФИО заявителя)
Заявка
на обеспечение перевозки Пассажиров
специализированным/неспециализированным (нужное подчеркнуть)
транспортным средством (ТС)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ФИО заявителя)
просит обеспечить перевозку __________ чел. из числа ______________________
(указать категорию граждан), в том числе инвалидов-колясочников ______ чел.
Цель поездки: _____________________________________________________________
(указать цель поездки, наименование мероприятия)
Дата, время, место (адрес) прибытия ТС, маршрут:
___________________________________________________________________________
Планируемое время использования ТС: с ______ час. до ______ час.
Контактное лицо (при наличии): ____________________________________________
(указать номер телефона)
________________________
(ФИО)
________________________
(дата)