ФОРМА
Директору департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
__________________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственного единовременного денежного
пособия гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность (наименование, дата выдачи, номер
документа, кем выдан) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
прошу назначить мне государственное единовременное денежное пособие
гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, в
соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней".
Уведомление о назначении единовременного пособия прошу выслать/не