Действующий

О внесении изменений в приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 15.10.2019 N 780



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
государственного единовременного
денежного пособия гражданам
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений



ФОРМА


                                           ________________________________

                                           ________________________________

                                                                   (Ф.И.О.)

                                           ________________________________

                                           ________________________________

                                                                    (адрес)


                           Расписка-уведомление

                      о приеме заявления и документов


    Департамент  по  труду  и социальной защите населения сообщает Вам, что

Ваше  заявление  о  назначении  государственного  единовременного денежного

пособия  гражданам  при  возникновении  у них поствакцинальных осложнений с

документами:

    1) ___________________________________________________________________,

    2) ___________________________________________________________________,

    3) ___________________________________________________________________,

    4) ___________________________________________________________________,

    5) ____________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

зарегистрировано при поступлении за N ______ от ___________ г.


    Контактный телефон ____________________________________________________


    Специалист, ответственный за прием документов _________________________

___________________________________________________________________________

                      (подпись) (расшифровка подписи)