N | Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство | Номер документа | Дата документа |
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на ____ листах в 1 экз.
Номер телефона, адрес электронной почты для связи: _________
____________________________________________________________
Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/адрес места жительства (регистрации) физического лица:
____________________________________________________________
Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Министерство либо в Многофункциональный центр, расположенный по адресу: ______________________________________________________ | |
Указывается один из перечисленных способов |
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
" | " | г. | М.П. |