Форма заявления о предоставлении услуги
N заявления | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
Являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего
ребенка: __________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
учащегося ________________________________________________________________,
(наименование образовательной организации, класс)
прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь (ДОЛ):
___________________________________________________________________________
(наименование, местонахождение ДОЛ/Период проведения смены)
__________________________________________________________________________,
Дата _______________ Подпись _____________ _______________________
родителя(ей)
(законного(ых) представителя(ей)
Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных
данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
Дата _______________ Подпись _____________ _______________________
родителя(ей)
(законного(ых) представителя(ей)
Место получения результата предоставления услуги | |
Способ получения результата |
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление _____________________________________________________________
(ФИО заявителя)