Рекомендуемая форма
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Комплексный центр
социальной защиты населения
___________________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в региональный реестр лиц, имеющих право на
дополнительные меры социальной поддержки в связи в связи с рождением
(усыновлением) <1> _____________________ ребенка
Информация о ребенке, на которого выдается региональный семейный
капитал
ФИО ___________________________________________________________________
Дата
рождения ______________________________________________________________
Сертификат на региональный семейный капитал ранее <2> _________________
Родительских прав в отношении ребенка (детей) <3> _________________
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям
против личности и повлекших за собой лишение
или ограничение родительских прав в отношении ребенка
(детей) <4> _________________
Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))
N | ФИО | Пол | Свидетельство о рождении <5> | Дата рождения | Место рождения | Гражданство <6> |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Заявитель ______________________________________________
ФИО ______________________________________________
Дата рождения ______________________________________________
Место рождения ______________________________________________
Адрес места жительства ______________________________________________
Адрес места пребывания ______________________________________________