Об утверждении Административного регламента Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения школьных занятий и спортивной формой"

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)______

_______________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения школьных занятий и спортивной формой"

Ф.И.О. заявителя.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:____________________________________________________;

серия и номер документа:____________________________________________________;

кем и когда выдан:__________________________________________________________;

дата и место рождения:______________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии):_________________________________;

код подразделения:_________________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации:______________________________________________;

район:____________________________________________________________________;

населенный пункт:__________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):______________________________;

дом:______________________________________________________________________;

корпус:____________________________________________________________________;

строение:__________________________________________________________________;

квартира:__________________________________________________________________.

Прошу предоставить (нужное отметить).

К заявлению прилагаю документы::

наименование документа(ов):;

1.:________________________________________________________________________;

2.:________________________________________________________________________;

3.:________________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя:_________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__________.____ г.;

подпись:__________________________________________________________________;

расшифровка подписи:______________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства:____________________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество):_____________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

СНИЛС:__________________________________________________________________;

пол:

да,

нет;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан):_____________________________________;

документ, удостоверяющий личность:_________________________________________..

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии):________________________________________;

подпись:__________________________________________________________________;

дата приема заявления: ____.__________.____ г.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления Услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных. Оставляю(ем) за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных"