Форма
ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на реализацию мероприятий по возмещению части
затрат организациям и индивидуальным предпринимателям, занимающимся
доставкой товаров в малонаселенные и (или) отдаленные населенные пункты
_________________________________________________________________
(наименование муниципального образования области)
N п/п | Маршрут | Расстояние согласно маршрутам движения, км | Цена горюче-смазочных материалов за 1 литр, руб. | Норма расходов горюче-смазочных материалов на 1 км, л/100 км | Периодичность, единиц | Количество малонаселенных и (или) отдаленных населенных пунктов, не имеющих стационарных торговых точек, в которые осуществляется доставка товаров, единиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель
(уполномоченное лицо) _______________ _______________ _______________
М.П.
Дата "___" _________ 20___ г.