Форма
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления
социальных услуг (ИППСУ)
_______________________ N _______________ Статус __________________________
(дата составления (ИППСУ) (первичная, повторная,
ИППСУ) очередная ИППСУ)
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата рождения _____________ пол ________ СНИЛС ________________________
Социальный пакет долговременного ухода,
предоставляемый гражданину бесплатно
в форме социального обслуживания на дому,
условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _____________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в
соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/ часах) ________________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу _______________________________;
4.2. ежедневное распределение количества посещений гражданина
помощником по уходу по дням недели:
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. ежемесячное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <11>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии со стандартами <12>, на получение которых выражено согласие: