Приложение 1
к Административному регламенту
В _______________________________
(наименование органа,
предоставляющего государственную
услугу)
Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
("Почетный донор СССР")
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
Паспорт: серия _______ N _________ ____ Дата выдачи "__" ___________ г.
Кем выдан паспорт _____________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес места пребывания ________________________________________________
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор СССР" утвержденных образцов _________________________________________
(вид удостоверения, номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Номер контактного телефона ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или
представителя по доверенности _____________________________________________
Номер контактного телефона ____________________________________________