Форма
В КГКУ Центр социальной поддержки населения
___________________________________________
(по городу, району)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
проживающего (ей) по адресу: ______________
___________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________
Паспорт ___________________________________
(серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Контактный телефон ________________________
Адрес электронной почты ___________________
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
об обеспечении путевкой на санаторно-курортное лечение
Прошу обеспечить меня путевкой на санаторно-курортное лечение.
Сообщаю состав семьи:
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи (одиноко проживающего
гражданина) выплаченные алименты в сумме __________________________ рублей,
удерживаемые по ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________