Форма
НАПРАВЛЕНИЕ
на получение (изготовление) протеза, протезно-ортопедического изделия
N _________ от "____" ____________ 20__ г.
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность и место жительства на территории
Хабаровского края: ________________________________________________________
серия ___________ номер __________ дата выдачи ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ___________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется заявитель)
расположенной по адресу: __________________________________________________
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты медицинского документа, на основании
которого заявителю выдано Направление):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление действительно до "___" ________ 20__ г. (указывается в пределах
срока действия государственного контракта, заключенного министерством
социальной защиты Хабаровского края).
_____________________________________________ ___________________________