Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 27.11.2013 N 674 "Об утверждении государственной программы Самарской области "Развитие здравоохранения в Самарской области"



Приложение
к Порядку
определения объема и предоставления субсидий некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
     (муниципальными) учреждениями, участвующим в реализации
программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи в Самарской области, в целях
возмещения затрат в связи с оказанием скорой медицинской
помощи не застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию лицам в соответствии с абзацем вторым пункта 2
статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации

Сводный реестр

оказанных услуг не застрахованным по ОМС лицам при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи

за

20

года

Наименование организации:

N

п/п

Ф.И.О. пациента

Дата рождения пациента

Дата вызова

Номер карты вызова

Руководитель

     (или уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

     (контактный телефон)