Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 27.11.2013 N 674 "Об утверждении государственной программы Самарской области "Развитие здравоохранения в Самарской области"



Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным) учреждениям),
участвующим в реализации программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в Самарской области, в целях возмещения затрат в связи
с оказанием медицинской помощи не застрахованным
по обязательному медицинскому страхованию лицам
в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса
Российской Федерации

Сводный реестр

оказанных услуг не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи за _____________ 20___ года

Наименование юридического лица:

N п/п

Ф.И.О. пациента

Дата рождения пациента

Дата вызова

Номер карты вызова

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

     (контактный телефон)