ФОРМА
программы социальной адаптации (далее - Программа)
Заявитель | ________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) |
Разработчик Программы | ________________________________________________ (название органа социальной защиты населения) |
Цель Программы | стимулировать активные действия гражданина (семьи гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации |
Задачи Программы | разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации |
Срок реализации Программы |
Перечень мероприятий Программы*
N п/п | Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Услуги, предоставление которых необходимо исполнителю для выполнения мероприятий Программы социальной адаптации <**> | Органы (организации), ответственные за предоставление услуг <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
________________
* Число этапов зависит от конкретной ситуации и Программы социальной адаптации.
** Заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения которых услуги необходимы.
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Специалист _____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявитель _____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Руководитель органа Заявитель
социальной защиты населения
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
Дата Дата