ФОРМА ПРОГРАММЫ
социальной адаптации (далее - Программа)
Заявитель | ___________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) |
Разработчик Программы | ___________________________________________________ (название органа социальной защиты населения) |
Цель Программы | стимулировать активные действия гражданина (семьи гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации |
Задача Программы | разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации |
Срок реализации Программы |
Перечень мероприятий Программы*
N п/п | Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Услуги, предоставление которых необходимо исполнителю выполнения мероприятий Программы социальной адаптации <**> | Органы (организации), ответственные за предоставление услуг <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Число этапов зависит от конкретной ситуации и Программы социальной
адаптации.
<**> Заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения которых
услуги необходимы.
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Специалист ___________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявитель ___________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Руководитель органа Заявитель
социальной защиты населения
_______________________________ ________________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________ ________________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
Дата Дата
м.п.