___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной социальной помощи
на основании социального контракта за счет средств областного бюджета
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Принадлежность к гражданству _______________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. В состав семьи включаются следующие члены моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | СНИЛС | Родственные связи | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи | Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) |
7. Сведения о доходах, в том числе государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с федеральным законодательством, помимо заработка заявителя и членов семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей) | |||
месяц | месяц | месяц | доход за 3 месяца | |||
1. | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
2. | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Указываются все члены семьи | ||||||