В орган социальной защиты
населения муниципального
образования _______________________________
___________________________________________
гражданина(-ки) ___________________________
__________________________________________,
проживающего(-ей)
(зарегистрированного(-ой)
по адресу _________________________________
__________________________________________,
номер контактного телефона
__________________________________________,
адрес электронной почты
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу оказать адресную социальную выплату в связи с ростом тарифов для населения в сфере холодного водоснабжения и водоотведения с учетом совместно со мной проживающих (зарегистрированных) потребителей услуг:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Серия, номер документа, удостоверяющего личность, и подтверждающего гражданство Российской Федерации, кем и когда выдан | Отметка о регистрации (число, месяц, год) (указывается по месту жительства либо по месту пребывания) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. |
и перечислять ее на мой лицевой счет в кредитной организации (через
организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Наименование и лицевой счет поставщиков услуг
__________________________________________________________________________.
3. К заявлению прилагаю документы в количестве штук, в том числе:
___________________________________________________________________________
(перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)
В случае изменения количества зарегистрированных граждан в жилом