О внесении изменений в постановление Правительства области от 12 июля 2010 года N 810

Начальнику Управления ветеринарии области

от

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя)

     (место жительства гражданина или место нахождения и юридический адрес юридического лица,

номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении ущерба

"__"_________________________ 20__ года было проведено изъятие животного(ых)

(вид животного)

и (или) изъято

(наименование продукции животного происхождения)

в количестве

     (

)

(прописью)

Прошу возместить ущерб, понесенный в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения.

(банковские реквизиты получателя средств)

Информацию о результате рассмотрения заявления прошу направить

(указать способ направления: лично, по почте, по электронной почте)

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

... _________________________________________________

"__"_____________ 20__ года

     (

)

(Ф.И.О.)

Примечание:

заявление от имени юридического лица оформляется на бланке.

Заявление принято: "__"_____________ 20__ года.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего заявление)

М.П.".