Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения области | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, | ||
реквизиты документа, подтверждающие | ||
полномочия представителя заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | ||
Прошу предоставить заявителю единовременную материальную помощь в связи с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшие в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые он (его семья) не может преодолеть самостоятельно. | ||
1. Сведения о заявителе | ||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Дата рождения | ||||
СНИЛС | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ||||
Семейное положение | в браке не состоял (не состояла); состою в браке; разведен (разведена); вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть) | |||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||
Адрес фактического проживания | ||||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака (заполняется в случае, если заявитель состоит/состоял в браке) | ||||
(номер записи акта) | ||||
(дата составления записи акта) | ||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае, если заявитель состоит/состоял в браке) | да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (заполняется в случае, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | ||||
(номер записи акта) | ||||
(дата составления записи акта) | ||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | ||||
да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||
Место работы | ||||
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) | ||||
Краткое описание трудной жизненной ситуации ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________ | ||||
Необходимая сумма единовременной материальной помощи | ||||
2. Сведения о супруге заявителя (заполняется в случае, если в графе "Семейное положение" указано "состою в браке") |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Место работы | |||
ИНН работодателя (налогового агента) (Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) | |||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | |||
3. Сведения о детях заявителя (заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи заявителя, в отдельности (при наличии таких детей) |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Реквизиты записи акта о рождении | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) | ||
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства (заполняется в случае, если в графе "Заявитель является для ребенка" указано статус "иной законный представитель") | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) (заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет) | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы (заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет) | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет) | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" статус "да") | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
4. Сделайте отметку в соответствующей строке, если одно или несколько из следующих утверждений о заявителе или членах его семьи является верным на момент подачи заявления | ||||
Члены семьи заявителя проходят военную службу по призыву, являются | ||||
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы | ||||
Члены семьи заявителя находятся на полном государственном обеспечении (за | ||||
исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) | ||||
Члены семьи заявителя признаны безвестно отсутствующими или объявлены | ||||
умершими | ||||
Члены семьи заявителя находятся в розыске | ||||
Заявитель или члены его семьи призваны на военную службу по мобилизации в | ||||
Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите (проходят) военную службу в настоящее время | ||||
Заявитель или члены его семьи постоянно проживали на территориях Донецкой | ||||
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской и области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов | ||||
5. Сделайте отметку в соответствующей строке, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ||||
Сведения о сумме полученных заявителем и (или) членами его семьи алиментов | ||||
(рублей, копеек) | ||||
Заявитель или члены его семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации | ||||
Заявитель или члены его семьи получали стипендию или иные денежные | ||||
выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | ||||
Заявитель или члены его семьи получали ежемесячное пожизненное содержание | ||||
судей, вышедших в отставку | ||||
Заявитель или члены его семьи получали компенсации, выплачиваемые | ||||
государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | ||||
Заявитель или члены его семьи получали единовременное пособие при | ||||
увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | ||||
Заявитель или члены его семьи получали пенсии для лиц, проходящих | ||||
(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | ||||
Заявитель или члены его семьи получали доходы от осуществления | ||||
предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам (представитель заявителя) с целью уточнения среднедушевого дохода семьи заявителя вправе представить документы (сведения), подтверждающие доходы за три месяца, предшествующих одному месяцу перед месяцем обращения) | ||||
6. Заполните соответствующую информацию о доставке единовременной материальной помощи | ||||
Прошу единовременную материальную помощь выплачивать через: 1) кредитную организацию: наименование кредитной организации БИК кредитной организации номер счета заявителя 2) организацию федеральной почтовой связи: __________________________ | ||||
Дата "__"________ 20__ г. | Подпись представителя заявителя | |||