"Приложение N 3
к Перечню
документов,
представляемых лицом,
желающим осуществлять
уход и помощь
нетрудоспособному гражданину
в соответствии
с Законом
Республики Коми
"О некоторых вопросах,
связанных с уходом
и помощью гражданам
пожилого возраста
и инвалидам
на территории
Республики Коми"
Форма
Медицинское заключение
об отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний
у гражданина, желающего осуществлять уход и помощь
нетрудоспособному гражданину в соответствии с Законом
Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных
с уходом и помощью гражданам пожилого возраста
и инвалидам на территории Республики Коми"
Лечебное учреждение, выдавшее медицинское заключение __________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ _______ г.
Домашний адрес ________________________________________________________
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачей-специалистов
Терапевт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________