Форма
Оформляется на фирменном бланке заявителя с указанием исходящего номера и даты | Начальнику Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в лицензию на пользование участками недр местного значения | |||||
1. Заявитель | |||||
(сведения о заявителе: для юридического лица - полное наименование, его организационно-правовая форма, почтовый адрес, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), документ удостоверяющий личность (серия номер, когда и кем выдан), почтовый адрес, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; адрес электронной почты (при наличии) | |||||
в лице | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
2. Номер и дата государственной регистрации лицензии на пользование недрами; 3. Основание внесения изменений в лицензию на пользование недрами в соответствии с пунктом 2 приложения 4 настоящего административного регламента; 4. Приложение: заявочные материалы с описью прилагаемых документов и сведений на ___ листах; 5. Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||
по почте | |||||
лично | |||||
по электронной почте | |||||
Ф.И.О., должность и подпись заявителя, печать (при наличии) | |||||