Форма
Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате единовременного пособия гражданам,
пострадавшим в результате террористического акта
Гр. __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
__________________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
телефон ________________________.
Документ, удостоверяющий личность заявителя, вид документа: ___________
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Сведения о представителе заявителя: ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
__________________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
телефон ____________________________ (далее - заявитель).
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, вид
документа:
___________________________________________________________________________
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________
__________________________________________________________________________.