О внесении изменений в распоряжение от 02.07.2021 N 19-р
Приложение N 1
к Регламенту
В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения |
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
Номер телефона | +7 |
Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить V):
да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),
свидетельство о заключении брака) <*>
нет
В текущем календарном году до подачи настоящего заявления я/представляемый
мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в
другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской
области (нужное отметить V):