Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Настоящим я, ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя) контактные данные: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных) руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю о согласии на распространение службой государственного финансового контроля Иркутской области (далее - служба) моих персональных данных с целью размещения информации обо мне __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (перечислить все цели) на информационных ресурсах службы: _________________________________________ __________________________________________________________________________ (перечислить информационные ресурсы службы, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных) в следующем порядке: |
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению (да/нет) | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты (по желанию) |
общие персональные данные | фамилия | |||
имя | ||||
отчество | ||||
год рождения | ||||
месяц рождения | ||||
дата рождения | ||||
место рождения | ||||
адрес | ||||
семейное положение | ||||
образование | ||||
профессия | ||||
социальное положение | ||||
доходы | ||||
Иная информация: ___________________ ___________________ |
Сведения об информационных ресурсах службы, посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
Информационный ресурс | Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться службой только по ее внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию) |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с ___________ по ______________.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования служба обязана немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
"__" _______ 202__ года | _________ (подпись) | ______________________________ (расшифровка подписи) |