Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"

В ________________ отдел ГКУ "КЦСЗН"

Забайкальского края

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

проживающего по адресу ______________

____________________________________

Контактный телефон _________________

электронная почта ____________________

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 года N 1013 "О Порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" прошу предоставить государственное единовременное пособие членам семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения)

Прочие документы

Государственное единовременное пособие прошу перечислить:

Отделение связи ________________________________________________________

Кредитное учреждение _______________________________, номер лицевого счета

Иные __________________________________________________________________

Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие предоставляется с момента подписания.

Подтверждаю, что:

- с порядком и сроками предоставления государственного единовременного пособия ознакомлен(а);

- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственного единовременного пособия (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества (последнее - при наличии) и других обстоятельств), обязуюсь информировать отдел не позднее чем в 2-недельный срок.

Расписка-уведомление

Принял

Недостающие документы

Последний документ

Дата

Подпись

Наименование

Представить до (дата)

Представлен (дата)

Подпись получателя

Заявитель:

Специалист:

"____" _______________ 20___ г.

"____" ________________ 20___ г.

Подпись ________ расшифровка

Подпись ________ расшифровка